Obesitasmedicijnen in het basispakket: hoe zou dat in Nederland uitpakken?

Op de valreep diende vertrekkend president Joe Biden vorige week een opzienbarend wetsvoorstel in: de obesitasmedicijnen Wegovy en Zepbound, in werking vergelijkbaar met het populaire diabetesmedicijn Ozempic, moeten voor miljoenen Amerikanen met ernstig overgewicht (een BMI-score van 30 of hoger) vergoed worden vanuit het basispakket. Nu krijgen alleen diabetespatiënten en mensen met een grote kans op een herseninfarct of hartziektes de medicijnen vergoed. Het plan kost zo’n 35 miljard dollar, verspreid over tien jaar.

Maar voorstanders wijzen op de enorme kostenbesparing als veel minder mensen behandeld hoeven worden voor allerlei ziektes die obesitas met zich meebrengt, zoals hart- en vaatziekten, depressie, kanker en diabetes type 2. Heeft zo’n maatregel ook voor Nederland zin? De helft van de Nederlanders heeft overgewicht, van wie een zesde ernstig (een BMI van 30 of hoger). Dat wordt alleen maar erger.



Het RIVM berekende vorige week dat over 25 jaar 64 procent overgewicht heeft. Nu al kost obesitas de maatschappij zo’n 79 miljard euro per jaar, omgerekend 11.500 euro per patiënt, berekenden Maastrichtse onderzoekers.

Dat is niet gek als je bedenkt dat obesitas een chronische aandoening is die samenhangt met ruim tweehonderd andere ziektebeelden – alleen al meer dan 13 vormen van kanker. Gezonde schoolkantines, suikertaksen en sportsubsidies moeten de trend stoppen, maar er moet ook een oplossing komen voor de mensen die al overgewicht hebben. De nieuwste medicijnen zijn een wapen in die strijd.

Bijna 500 middelen zitten in verschillende fasen van onderzoek. „Afslankmedicijnen gaan de obesitasepidemie niet oplossen”, zegt Liesbeth van Rossum, internist-endocrinoloog in het Erasmus MC en hoogleraar obesitas. „We moeten nog steeds inzetten op preventie.

Maar medicijnen kunnen in combinatie met andere behandelopties wel een aanzienlijke bijdrage leveren om de mensen die al obesitas hebben te helpen.” Het gaat in deze discussie nadrukkelijk niet om Ozempic. Dat is bedoeld voor diabetespatiënten, maar wordt ook massaal gebruikt om af te vallen.

Waar het wél over gaat, zijn de specifieke obesitasmedicijnen, soms met dezelfde werkzame stof als Ozempic, semaglutide, maar in een hogere dosering. Die middelen hebben vergelijkbare effecten: een onderdrukt hongergevoel en minder ongezonde ‘snacktrek’. In Nederland worden sinds 2022 drie middelen vergoed, onder strikte voorwaarden: liraglutide (merknaam Saxenda), naltrexon-bupropion (Mysimba) en setmelanotide (Imcivree), voor een zeldzame vorm van obesitas.

Voor liraglutide moeten patiënten een BMI van meer dan 35 hebben en ten minste één gerelateerde ziekte, of een BMI van meer dan 40 zonder andere kwaal. Voor het goedkopere naltrexon-bupropion ligt de grens iets lager. Maar alle patiënten moeten eerst een zogeheten gecombineerde leefstijlinterventie hebben gevolgd, met coaching.

Als dat onvoldoende heeft opgeleverd, kan de zorgverzekeraar een van deze middelen vergoeden. In 2023 kregen volgens de databank voor het gebruik van geneesmiddelen iets meer dan 25.000 patiënten liraglutide of naltrexon-bupropion op doktersrecept.

Twee nieuwe middelen liggen ter beoordeling bij het Zorginstituut, dat de minister adviseert. Het gaat om Wegovy, het broertje van Ozempic met een hogere dosis semaglutide, en om Mounjaro, met een combinatie van semaglutide en het darmhormoon GIP. Volgens Van Rossum presteren beide middelen in studies veelbelovend.

Wegovy-gebruikers vallen gemiddeld 15 procent af. Bij Mounjaro is dat zelfs ruim 20 procent. „Ter vergelijking: leefstijlinterventies leveren zo’n 3,5 tot 5 procent gewichtsafname op”, zegt Van Rossum.

Interventies blijven de hoeksteen van de behandeling, benadrukt ze, maar sinds 2023 is er een nieuwe medische richtlijn om al eerder medicijnen in te zetten. „Nu doen we dat vaak niet en wachten we tot ze diabetes, kanker of een hartinfarct krijgen en behandelen we al die losse aandoeningen.” Door obesitas adequaat te behandelen, waar nodig mét medicijnen, zijn volgens Van Rossum veel aanverwante ziektes juist te voorkomen.

Een quickfix zijn medicijnen niet, volgens Van Rossum, maar wel een hulpmiddel om de vicieuze cirkel van overgewicht te doorbreken. „Mensen associëren ernstig overgewicht vaak met een gebrek aan discipline, maar als je obesitas hebt, is je buikvet chronisch ontstoken”, zegt Van Rossum. „Dat veroorzaakt een verstoorde balans in de eetlusthormonen die de honger- en verzadigingsprikkels in je brein vaak blijvend verstoren.

Veel patiënten leveren elke dag een strijd in hun hoofd om weerstand te bieden aan alle ongezonde verleidingen in onze omgeving, ook als ze een gezond gewicht hebben bereikt.” De hormonale disbalans verdwijnt vaak niet met de verdwenen kilo’s na leefstijlaanpassingen, zegt Van Rossum. „Natuurlijk is een gezonde leefstijl de basis, maar met een verstoord hongergevoel en een verlaagde verbranding is op gewicht blijven een enorme uitdaging; het lichaam wil terug naar het oude, hogere gewicht.

Het zijn de mechanismen die een jojo-effect veroorzaken. Medicijnen kunnen dat tegengaan.” Vraag je het Van Rossum, dan zouden de vergoedingscriteria voor zulke middelen zijn afgestemd op wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen.

„Medisch gezien is er reden om sommige mensen al eerder in het leefstijltraject ‘wind mee’ te geven met medicijnen”, zegt Van Rossum. „Maar de vergoedingscriteria zijn scherper. Het is ook een geldkwestie.

” Het Zorginstituut heeft meer redenen om de hand op de knip te houden. „We willen eerst vaststellen bij welke patiënten deze medicijnen tot de meeste gezondheidswinst leiden”, zegt een woordvoerder. „We willen weten hoe patiënten weer gezond kunnen afbouwen als iemands gewicht voldoende is afgenomen en of het gebruik blijvend effectief is.

” Van Rossum onderschrijft dat nog weinig bekend is over wie het meeste baat heeft bij de middelen. „Obesitas is een complexe ziekte. We krijgen langzaam een beter beeld van alle mechanismen.

Dat kan een leefstijlprobleem zijn, maar ook een andere ziekte, een hormonaal probleem, medicijnen waar je flink van aankomt of psychische of sociale problemen. Stap één is: het probleem in kaart brengen. En we moeten leren waarom medicijnen bij sommige patiënten wel werken en bij andere patiënten niet.

Daarom, en omdat de middelen erg duur zijn [100 tot 250 euro per maand], is afgesproken: als iemand na drie maanden op de maximale dosering nog geen 5 procent is afgevallen, stoppen we ermee.” Patiënten die stoppen, komen vaak bedrogen uit: de kilo’s vliegen er meteen weer aan. In een studie waarin Mounjaro-gebruikers zonder afbouwplan stopten, kwam 83 procent weer aan.

Volgens Van Rossum is dat ook wat je verwacht: de medicijnen grijpen in op de verstoorde eetlust, maar herstellen niet permanent de factoren die het gewicht weer omhoog willen trekken. Zitten daarmee straks miljoenen mensen levenslang aan de afslankinjecties? „17 procent van diezelfde gestopte Mounjaro-gebruikers kwam níét aan”, zegt Van Rossum. „Nu is het zaak om te onderzoeken wat zij met elkaar gemeen hebben.

” En om af te wachten wat de „nog veel effectievere middelen” doen die in ontwikkeling zijn..