‘Hoe innovatiever de behandeling, hoe hoger het prijskaartje van het kankermedicijn’

Tussen 2017 en 2022 zijn de uitgaven aan dure kankerbehandelingen gestegen van 651 miljoen euro naar 2,7 miljard euro. Die gestegen uitgaven zijn voornamelijk toe te schrijven aan innovatieve behandelingen. „De vraag is hoever we daarin als land willen meegaan”, zegt gezondheidseconoom Renaud Heine van de Erasmus Universiteit Rotterdam.

Kortgeleden promoveerde hij, onder leiding van ‘duremedicijnenexpert’ Carin Uyl, op een onderzoek naar de toegang tot dure, innovatieve kankertherapieën voor Nederlandse patiënten. Het kostendillema wordt groter, schetst Heine: „Vaak geldt: hoe innovatiever en doelgerichter de behandeling, hoe hoger het prijskaartje. Maar tegelijk worden we ook steeds ouder en daarmee stijgt het aantal mensen dat kanker zal krijgen.



Op dit moment is het de voornaamste doodsoorzaak in Nederland en volgens voorspellingen zal tussen 2019 en 2040 het aantal kankerdiagnoses met 47 procent toenemen. We kunnen niet om deze patiëntengroep heen.” De kosten kunnen flink oplopen.

Neem CAR-T-therapie, een celtherapie tegen bloedkanker. Het produceren van deze behandeling kost zo’n 350.000 euro per patiënt.

CAR-T-therapie wordt weliswaar vanuit het basispakket vergoed, maar vanwege de hoge kosten komt alleen een kleine groep streng geselecteerde patiënten ervoor in aanmerking. Zou Nederland de therapie aanbieden en vergoeden voor álle kankerpatiënten voor wie de behandeling mogelijk gezondheidswinst oplevert, dan zou de behandeling zo’n 1,4 miljard euro per jaar kosten – als de overheid daarover geen prijsafspraken zou maken met de farmaceut. Hier zijn toch gewoon richtlijnen voor, die bepalen wanneer een middel ‘te duur’ is voor wat het oplevert? „We pakken het anders aan dan veel landen om ons heen.

In Duitsland komt een middel bijvoorbeeld gelijk op de markt als het Europees Medicijn Agentschap (EMA) het heeft goedgekeurd en is in eerste instantie vooral de toegevoegde waarde een factor van belang; biedt de behandeling mogelijk iets dat vergelijkbare, al beschikbare behandelingen nog niet bieden? De keerzijde is dat in Duitsland maar liefst 14 procent van het zorgbudget opgaat aan medicijnen. In Nederland weegt het prijskaartje veel zwaarder mee. Hier geeft het Zorginstituut, na goedkeuring van het Europees Medicijn Agentschap (EMA), een advies aan de minister – wel of niet vergoeden in het basispakket – en is het een politieke keuze wat er met dat advies gebeurt.

Die keuze hangt bij dure geneesmiddelen ook af van de vraag in hoeverre het de overheid lukt om bij de farmaceut af te dingen op de prijs.” Patiënten zijn dus grotendeels afhankelijk van de prijs die de farmaceut aan een innovatief middel hangt. Is die prijs wel gerechtvaardigd? „Nederland is in Europa een van de koplopers in het gebruik van generieke middelen.

Dat zijn middelen waarvan het patent al verlopen is en die inmiddels tegen een lage prijs geproduceerd kunnen worden omdat fabrikanten met elkaar concurreren op efficiëntie. „Maar bij innovatieve geneesmiddelen gaat die marktwet niet op. Het ontwikkelen van zulke medicijnen vergt grote en gewaagde investeringen, dus is het uiteindelijk toch de farmaceut die het prijskaartje bepaalt.

Dat gaat deels op basis van de productie- en onderzoekskosten, maar ze kunnen daar bovenop aan het knopje ‘toegevoegde waarde’ draaien om de winst extra op te schroeven. Deze werkwijze roept ethische vragen op, maar we moeten ook realistisch blijven: als we eisen dat deze geneesmiddelen voor een veel lagere prijs worden aangeboden, is het maar de vraag of bedrijven nog willen investeren in zulke innovatieve geneesmiddelen.” Hoe groot is dan het verschil tussen de verkoopprijs en de kostprijs van zulke middelen? „Die kostprijs is vaak niet bekend.

Farmaceuten houden marktgevoelige informatie geheim. We hebben toch geprobeerd voor een aantal bekende gentherapieën tegen erfelijke ziektes de kostprijs te berekenen en komen dan tot aanzienlijk lagere prijzen dan wat de farmaceut ervoor vraagt. Neem Zolgensma, een middel tegen de spierziekte SMA: 380.

000 euro in plaats van de 1,9 miljoen euro die het nu kost. Of Libmeldy, voor mensen met een zeldzame erfelijke stofwisselingsziekte: 1 miljoen euro in plaats van 3 miljoen euro. We verwachten goede langetermijneffecten van beide behandelingen, maar dat moet nog blijken.

Is zo’n hoge prijs dan gerechtvaardigd? Daar kun je vraagtekens bij zetten.” Moeten we bij behandelingen met zulke hoge prijzen niet gewoon zeggen: we doen het niet? „Vergeleken met buurlanden toetsen wij veel strenger op de effectiviteit van een middel, maar omdat de lat voor het vergoeden van dure therapieën hier zo hoog ligt, zijn patiënten ook sneller ‘uitbehandeld’ verklaard dan in andere landen. Niet iedere patiënt wíl koste wat het kost doorbehandeld worden, maar iemand de mogelijkheid van tevoren ontnemen ligt gevoelig.

„Bovendien is het percentage van ons zorgbudget dat opgaat aan geneesmiddelen (8 procent) relatief laag ten opzichte van ons omringende landen. In Europa geeft alleen Denemarken procentueel gezien minder uit aan geneesmiddelen dan wij. Dat is zeker een compliment aan onze overheid waard, maar de individuele patiënt heeft een ander belang.

” Zegt u: we zijn in Nederland te zuinig? „Net als in veel andere Europese landen onderhandelt het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) stevig met farmaceuten over de prijs van een nieuw middel. Ik zie dat als iets positiefs, we zijn in Nederland een ster in afdingen op deze markt. Voor sommige middelen betalen we maar de helft van de oorspronkelijke prijs.

Maar hier schuilt weer een ander risico voor de patiënt: als zo’n onderhandeling te lang duurt, of klapt, heeft de patiënt geen toegang tot het middel. „Het is een politieke keuze hoe ver we daarin als land willen gaan, maar we zien nu de eerste tekenen dat we steeds minder aantrekkelijk worden voor farmaceuten: er zijn recente voorbeelden van middelen waarvoor VWS een korting eiste waar de farmaceut nog niet mee akkoord is gegaan. Die middelen zullen hier dus voorlopig niet worden vergoed.

” De behandelingen waar u het in uw proefschrift over heeft, gaan die op grote schaal levens redden? „De meeste behandelingen in mijn proefschrift worden gebruikt bij uitgezaaide kanker en zijn dus levensverlengend in plaats van levensreddend. Het kan wel zo zijn dat middelen die nu worden ingezet als levensverlengende therapie, later ook levensreddend kunnen blijken, al dan niet in combinatie met een andere behandeling. We hebben het over splinternieuwe behandelingen, dus vaak weten we nog niet wat daarvan op de lange termijn de potentie is.

” In uw proefschrift zegt u: of een patiënt beschikking krijgt over zo’n middel is niet alleen een kwestie van geld. „Zeker niet. Geld is in Nederland een zwaarwegende factor, maar het is ook een kwestie van tijd: hoe lang na de ontwikkeling van een nieuw medicijn kan de patiënt het gebruiken?” Hoe goed doet Nederland het in dat opzicht, vergeleken met andere landen? „Het begint bij het enorme verschil tussen Europa en de Verenigde Staten.

Het Amerikaanse medicijnagentschap FDA doet er gemiddeld 181 dagen over om een innovatief kankermedicijn goed te keuren voor gebruik, tegenover 378 dagen voor het Europese Geneesmiddelenbureau EMA. Dat is vreemd; aan beide processen liggen dezelfde studies ten grondslag en bijna altijd geven beide agentschappen hetzelfde oordeel.” En als het middel eenmaal is goedgekeurd voor de Europese markt? „Dan is er nog de tijd tussen de goedkeuring en het moment dat in Nederland besloten wordt het middel te vergoeden en de ziekenhuizen het daadwerkelijk kunnen inkopen.

Daar zien we enorme verschillen tussen Europese landen, van zeventien dagen in Duitsland tot soms wel tweeduizend dagen in sommige Oost-Europese landen. „Nederland deed het zo’n tien jaar geleden redelijk goed met gemiddeld 128 dagen, maar in ons onderzoek bestudeerden we middelen die in 2012 werden goedgekeurd. Inmiddels lijkt het een stuk langer te duren, door die stevige onderhandelingen met de farmaceut.

We bespeuren een trend naar langere wachttijden voor de patiënt, dat baart me zorgen. „Het is niet altijd slecht om het anders aan te pakken dan andere landen, maar voor de individuele patiënt is het extreem frustrerend. Je woont dan gewoon in het verkeerde land.

”.